11月1日，臺州市舉行2023年度“臺州利民?！毙侣劙l(fā)布會，邀請市醫(yī)療保障局局長何善澤，人保財險臺州市分公司總經(jīng)理姜楠，請他們?yōu)榇蠹医榻B有關(guān)情況，并回答大家的提問。
市醫(yī)療保障局局長 何善澤：
新聞界的各位朋友：
大家上午好！
黨的二十大報告指出，要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。目前我國已基本建成以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為兜底，其他保障為補充的多層次醫(yī)療保障體系。商業(yè)補充醫(yī)療保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分之一，發(fā)揮了積極作用。
推進(jìn)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險是高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的重大舉措。省第十五次黨代會明確提出“發(fā)展惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險”，臺州從實際出發(fā)，建立“臺州利民?！保怯行Эs小不同人群、不同區(qū)域之間醫(yī)療費用支付能力差距，有效破解因病致貧返貧問題，積極構(gòu)建具有臺州辨識度的“共富型”醫(yī)療保障制度體系。
推進(jìn)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險是豐富多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。加快推進(jìn)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，不僅能向參保人員提供更多元化、高質(zhì)量、高效率、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，更是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，補充健全基本醫(yī)療保障體系、進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要組成和有益探索。
推進(jìn)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險是打造符合現(xiàn)實需要新型保險的探索和創(chuàng)新?！芭_州利民保”作為基本醫(yī)療保險的有力補充，通過引入社會保障的理念方法來辦商業(yè)保險，有機結(jié)合了社會保險和商業(yè)保險，能夠有效破解社會保障供應(yīng)不足和傳統(tǒng)商業(yè)保險難以覆蓋的問題，是一種構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合和共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。
“臺州利民?！碧攸c
一是低門檻?！芭_州利民?！睂嵭小叭幌蕖保阂皇遣幌藜韧试S帶病投保；二是不限年齡，面向全市所有基本醫(yī)保參保人；三是不限職業(yè)，實現(xiàn)居民與職工、在職與退休同價同保障。
二是低保費?！芭_州利民保”與基本醫(yī)保、大病保險相銜接，以全市為單位，實行市級統(tǒng)籌，成年人每份保費100元，未成年人每份保費60元。對比2022年，成年人保費不變，未成年人保費下降40元。
三是高保額。我們參與指導(dǎo)并推動惠民保制度設(shè)計和發(fā)展，推動參保擴面，助力商業(yè)健康保險行業(yè)健康發(fā)展，有利于完善我市多層次醫(yī)療保障體系?！芭_州利民?！睘轭净贾卮蠹膊?、存在大額醫(yī)療費用的患者提供費用補償，基本醫(yī)保范圍內(nèi)需要個人自付的費用和基本醫(yī)保范圍外藥品、醫(yī)用耗材和檢查項目費用，四項責(zé)任保障每項封頂線為100萬元。
政策和經(jīng)辦服務(wù)上給予充分支持
一是支持個賬支付。打通醫(yī)保個賬支付渠道，臺州市職工醫(yī)保參保群眾可使用其個人歷年賬戶余額給自己購買，也可給家庭成員(配偶、子女、父母)購買，繳費負(fù)擔(dān)大大減輕。
二是實行困難群眾資助參保。凡是納入我市醫(yī)療救助范圍的人員，由各地予以資助參保，資助參保資金由當(dāng)?shù)刎斦兄А?/p>
三是報銷結(jié)算“一站式”。與醫(yī)保系統(tǒng)直接對接，系統(tǒng)自動審核，在浙江省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時與醫(yī)保費用實行“一站式”結(jié)算，參保群眾只需支付個人應(yīng)付部分，無需到商業(yè)保險公司辦理報銷手續(xù)，切實解決參保群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題，避免事后報銷帶來的拒賠爭議。
與此同時，我們會同相關(guān)部門加強監(jiān)管，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，有效防范信息和廉政等風(fēng)險，對承辦保險公司的運營加強風(fēng)險預(yù)警，開展對“臺州利民?！辟Y金的第三方審計，審計情況及時向社會公布，接受全體投保人員監(jiān)督，讓“臺州利民?！痹陉柟庀逻\行，以政府有為，促進(jìn)市場有效、企業(yè)有利、百姓有感，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感和認(rèn)同感。
人保財險臺州市分公司總經(jīng)理 姜楠：
“臺州利民?！笔俏沂惺卓钤谡笇?dǎo)監(jiān)督下定制的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由人保財險臺州市分公司主承保，中國人壽、中國平安財險、中國太平洋壽險、泰康人壽保險共同承辦。該產(chǎn)品是臺州多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分，可滿足臺州百姓多元化醫(yī)療保障需求，助力共同富裕示范區(qū)建設(shè)。
2022年前三季度的賠付情況
截至今年9月30日，“臺州利民?！辟r付人數(shù)4.89萬人，賠付人次15.51萬人次，賠付金額9184.28萬元，賠付率達(dá)到34.43%，受益人數(shù)覆蓋率1.83%。全市個人最高累計賠付金額44.73萬元，最高賠付年齡98歲。其中，困難群眾賠付覆蓋率1.96%，高于普通人群0.13個百分點。
目前，已確定2022年度第三次的待遇調(diào)整方案，在11月上旬完成待遇提升補報銷工作。預(yù)計到今年年底，全市賠付將覆蓋9.38萬人，覆蓋率達(dá)3.45%，高于省定2%的目標(biāo)要求，賠付率達(dá)90.8%，全市患病群眾醫(yī)療綜合保障水平將提升5個百分點。
2023年度的保障方案
一是住院期間產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用。在保障期內(nèi)，被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保報銷（含各類基金）后剩余費用，大病保險起付線以上部分按55%比例進(jìn)行報銷。
二是住院期間產(chǎn)生的未納入醫(yī)保報銷的合理費用。分成三塊：第一塊是自費藥品，自費藥品從去年的537種藥品擴大到臨床治療所需合理的院內(nèi)1860藥品；第二塊是超過限定支付范圍的診療服務(wù)；第三塊是符合臨床治療規(guī)范所需的自費醫(yī)用材料費用。這三塊費用合計的起付線為0.1萬元，基礎(chǔ)賠付比例為0.1萬元至0.5萬元部分報銷35%、0.5萬元至3萬元部分報銷50%、3萬元以上部分報銷70%，連續(xù)兩年參保的每檔報銷比例提升2%，即分別為37%、52%和72%。相比2022年度，本項責(zé)任調(diào)整幅度較大，起付線降低，保障范圍擴大，報銷比例提高。
三是特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品費用。篩選出35種創(chuàng)新藥品、3種罕見病用藥，參保人按規(guī)定在二級公立和三級的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的（不含院外購買）或在市內(nèi)指定藥店購買特藥清單內(nèi)的藥品費用納入保障范圍。相比2022年，該項責(zé)任適當(dāng)放寬了購買渠道。起付線1萬元，基礎(chǔ)賠付比例50%，連續(xù)兩年參保的提升2%為52%。
四是為連續(xù)兩年參保的人員提供高額醫(yī)療費用保障。對連續(xù)參保兩年及以上的人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院及門診特殊病種的合理醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保和“臺州利民保”報銷后剩余個人現(xiàn)金支付部分可進(jìn)一步報銷，起付線10萬元，10萬—20萬元部分報銷25%，20—50萬元之間，每增加10萬元報銷比例提升5%，50萬元以上部分報銷50%。這里的合理醫(yī)療費用指符合基本醫(yī)保報銷范圍及“臺州利民?！眻箐N范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)保和醫(yī)院專家一案一審進(jìn)行認(rèn)定。具體保障詳情可以參閱“臺州利民?！蔽⑿殴娞柋Ｕ嫌媱?。
什么是“連續(xù)兩年參?！保窟@是我們待遇的長繳多得，鼓勵大家連續(xù)參保。
2023年首次參保（待遇享受期為2023年度）的視同連續(xù)兩年參保，也就是說2023年度參保的所有人員責(zé)任二和責(zé)任三的報銷比例均提升2%，并可享受責(zé)任四。連續(xù)三年參保的，下一年度將在基礎(chǔ)賠付比例上提升5%。非連續(xù)參保按基礎(chǔ)賠付比例享受待遇，并無責(zé)任四待遇。
保費：成年人每人每年100元，18周歲以下（2005年1月1日及以后出生）的未成年人每人每年60元，下降了40元。
投保時間：2022年11月1日至2022年12月31日
保障期間：2023年1月1日至2023年12月31日
