臺(tái)州市“打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)發(fā)言稿
林云初
新聞界的朋友們：
大家下午好！
非常感謝大家參加發(fā)布會(huì)。我謹(jǐn)代表市醫(yī)療保障局對(duì)大家的到來(lái)表示衷心的感謝。
醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益，關(guān)乎社會(huì)和諧穩(wěn)定，是重大的民生工程、民心工程。醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X(qián)、救命錢(qián)。確?；鸢踩冀K是醫(yī)保工作的首要職責(zé)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局的要求,省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，在全省范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)（2019-2021年），全省統(tǒng)一組織部署，統(tǒng)一工作方案，統(tǒng)一治理內(nèi)容，統(tǒng)一實(shí)施步驟，統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)。下面，我介紹一下專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)有關(guān)情況。
一、專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)背景
2月11日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），要求在去年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的基礎(chǔ)上，今年確定1—2個(gè)專(zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量嚴(yán)厲打擊。3月12日，省醫(yī)療保障局印發(fā)了《浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃(2019～2021年)》（浙醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號(hào)）。從今年開(kāi)始，用3年時(shí)間對(duì)全省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查全覆蓋。今年突出重點(diǎn)，對(duì)全省所有定點(diǎn)藥店全面檢查，并組織地市交叉檢查，確保欺詐騙?，F(xiàn)象得到有效遏制，確保醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有效控制。
2018年9—11月，全國(guó)上下開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和回頭看活動(dòng)。我市共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)141家、定點(diǎn)零售藥店107家；暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家、藥店22家；約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家、藥店6家；追回違規(guī)基金129.46萬(wàn)元。進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管很有必要。
二、專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)主要目標(biāo)
（一）三年目標(biāo)。2019年-2021年，完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店檢查率達(dá)到100%，投訴舉報(bào)查處率100%。到2021年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)發(fā)生率逐年下降，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在10%以?xún)?nèi)。
（二）今年目標(biāo)。在全省范圍內(nèi)組織開(kāi)展全覆蓋的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店專(zhuān)項(xiàng)治理。通過(guò)檢查，堵住漏洞，進(jìn)一步明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的權(quán)利義務(wù)，落實(shí)各方責(zé)任；強(qiáng)化基金監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋；對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)定點(diǎn)零售藥店依法依規(guī)、從快處罰和處理，形成震懾，使欺詐騙保行為得到有效遏制。
三、檢查重點(diǎn)內(nèi)容
（一）嚴(yán)厲打擊以下欺詐騙保行為
1.將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保交易結(jié)算；
2.偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療文書(shū)或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)騙取醫(yī)療保障基金支出；
3.工作人員盜用或冒用他人醫(yī)療保障證（卡），利用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)；
4.在售藥品無(wú)進(jìn)貨單或偽造進(jìn)貨單，篡改進(jìn)、銷(xiāo)、存數(shù)據(jù)；
5.私自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店接入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取醫(yī)療保障基金支出；
6．提供虛假材料或不配合檢查；
7、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）從快處理以下違規(guī)違約行為
1.違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、違規(guī)使用無(wú)適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；
2.違反醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；
3.藥品價(jià)格超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、違反明碼標(biāo)價(jià)等規(guī)定的藥品價(jià)格進(jìn)行醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算；
4.未核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證；允許或縱容冒名購(gòu)藥的；
5.超出《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》準(zhǔn)許范圍或地址開(kāi)展配售藥品服務(wù)，將房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，開(kāi)展配售藥品服務(wù)；
6.人為控制或調(diào)整總額預(yù)算指標(biāo)，造成指標(biāo)失真的；
7.以醫(yī)保名義進(jìn)行商業(yè)廣告或促銷(xiāo)活動(dòng)，自行或借助其他機(jī)構(gòu)或他人向參保人員實(shí)行減免自理自負(fù)、返現(xiàn)、贈(zèng)送禮品等返利行為；
8.未根據(jù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定建立相應(yīng)的會(huì)計(jì)賬目和“進(jìn)、銷(xiāo)、存”電算化管理的明細(xì)賬目，賬賬、賬實(shí)不相符的；
9.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)未進(jìn)行有效物理隔離的；
10.營(yíng)業(yè)期間無(wú)執(zhí)業(yè)藥師在崗或執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷(xiāo)售處方藥的；
11.違反中藥飲片使用管理規(guī)定的；
12.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其它違規(guī)違約行為。
以上是發(fā)布的主要內(nèi)容。謝謝大家！
