醫(yī)保工作人員在一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查。

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基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為更多的患者提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、高效便捷的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

今年以來，仙居縣醫(yī)保局以清廉醫(yī)保建設(shè)為導(dǎo)向，著重在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合巡查上下功夫，聚焦結(jié)算數(shù)據(jù)、人卡相符、典型案例三個(gè)方面，通過挖掘邏輯盲點(diǎn)、核實(shí)時(shí)間疑點(diǎn)、排查冒名重點(diǎn)等方式，發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)人員1065人次，涉及違規(guī)醫(yī)保金額11萬余元。

聚焦結(jié)算數(shù)據(jù)，挖掘邏輯“盲點(diǎn)”。針對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容相對(duì)單一、違規(guī)情形隱蔽這一“盲點(diǎn)”，仙居縣醫(yī)保局開展綜合巡查，調(diào)取基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有結(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)行線上篩查分析，在此過程中發(fā)現(xiàn)工作日期間“在職企業(yè)參保人員”就診結(jié)算數(shù)據(jù)較多。

實(shí)際上，工作日期間基層衛(wèi)生院接診群體以城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人為主，多為老人、小孩，而“在職企業(yè)參保人員”基本處于上班工作狀態(tài)，不應(yīng)頻繁在基層衛(wèi)生院就診，存在邏輯漏洞。因此，此次基層衛(wèi)生院巡查重點(diǎn)聚焦在工作日期間“在職企業(yè)參保人員”的就診結(jié)算數(shù)據(jù)。

聚焦人卡相符，核實(shí)時(shí)間“疑點(diǎn)”。根據(jù)排查“在職企業(yè)參保人員”的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)合開具藥品特性，仙居縣醫(yī)保局進(jìn)一步確定存疑參保人。通過就診視頻核驗(yàn)就診人信息，非本人就診則立刻聯(lián)系參保人固定證據(jù)。對(duì)就診結(jié)算無監(jiān)控視頻的參保人，進(jìn)行企業(yè)走訪，了解其排班情況，通過詢問筆錄方式固定證據(jù)。

聚焦典型案例，排查冒名“重點(diǎn)”。根據(jù)此次篩查的違規(guī)數(shù)據(jù)，仙居縣醫(yī)保局進(jìn)一步分析研判、以點(diǎn)擴(kuò)面，發(fā)現(xiàn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)放任老年人群冒名就醫(yī)的情形較為常見，刷醫(yī)保卡的參保人年齡與開具的診斷名稱、藥品不符，為年輕參保人開具心腦血管等治療老年疾病藥物的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

例如，今年63歲的李某某患有心律失常，其兒子今年25歲無心臟疾病。醫(yī)師對(duì)李某某診療后，放任李某某使用其兒子的醫(yī)?？ㄔ\斷為“心律失常”，開具麝香保心丸。根據(jù)參保人年齡與開具的診斷名稱不符的現(xiàn)象，仙居縣醫(yī)保局進(jìn)一步對(duì)年齡小于30歲且疾病名稱為“心律失?！钡臄?shù)據(jù)進(jìn)行提取分析，發(fā)現(xiàn)放任他人冒名就醫(yī)的違規(guī)人次860余人次，醫(yī)保違規(guī)金額超9萬元。

基金安全高效運(yùn)行是醫(yī)保部門的首要任務(wù)。接下來，仙居縣醫(yī)保局將創(chuàng)新監(jiān)管方式，保持高壓姿態(tài)，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、高水平抓好綜合巡查工作，以“零容忍”的態(tài)度實(shí)施重拳打擊，架起基金監(jiān)管的“高壓線”。該局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化數(shù)智賦能，提升精細(xì)化管理水平。一方面要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立完善相關(guān)機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)；另一方面將采用“實(shí)名+實(shí)人”的安全核驗(yàn)技術(shù)，開展物聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步推行實(shí)名認(rèn)證刷臉結(jié)算。

臺(tái)傳媒通訊員周國(guó)平 陳俏霞文/攝